お支払い方法の変更、振替口座の変更 お支払い方法の変更、振替口座を変更される場合は下記フォームからお申込みいただき、「申込書」をお取り寄せください。 ご契約情報 お客様番号 （12ケタ） ※毎月の「検針票」、開栓時にお渡ししております「液化石油ガス設備利用確認書」に記載しております。 ※お客様番号が9ケタの場合は四国ガス株式会社（都市ガス）のガス供給の可能性がありますので、今一度ご確認ください。 お名前（漢字） 例：燃料 太郎 フリガナ（全角カタカナ） 例：ネンリョウ タロウ ガスご使用場所 県・市町村を選択してください ｜徳島県 ｜香川県 ｜愛媛県 ｜高知県 徳島県 徳島市 鳴門市 小松島市 阿南市 吉野川市 阿波市 美馬市 三好市 勝浦町 上勝町 佐那河内村 石井町 神山町 那賀町 牟岐町 美波町 海陽町 松茂町 北島町 藍住町 板野町 上板町 つるぎ町 東みよし町 香川県 高松市 丸亀市 坂出市 善通寺市 観音寺市 さぬき市 東かがわ市 三豊市 土庄町 小豆島町 三木町 直島町 宇多津町 綾川町 琴平町 多度津町 まんのう町 愛媛県 松山市 今治市 宇和島市 八幡浜市 新居浜市 西条市 大洲市 伊予市 四国中央市 西予市 東温市 上島町 久万高原町 松前町 砥部町 内子町 伊方町 松野町 鬼北町 愛南町 高知県 高知市 室戸市 安芸市 南国市 土佐市 須崎市 宿毛市 土佐清水市 四万十市 香南市 香美市 東洋町 奈半利町 田野町 安田町 北川村 馬路村 芸西村 本山町 大豊町 土佐町 大川村 いの町 仁淀川町 中土佐町 佐川町 越知町 梼原町 日高村 津野町 四万十町 大月町 三原村 黒潮町 建物名・部屋番号（全角） お申込みいただいている方について 本人／代理人 本人 家族 その他 お申込者名 本人同意 契約者本人の同意のもと申し込みます。 電話番号（半角） ※携帯電話可 メール（半角英数） 確認のためもう一度入力してください。 申込書の種類 希望支払方法 口座振替 クレジットカード 申込書の送付先について 申込書送付先 ガス使用場所 その他 申込書送付先住所 郵便番号 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 住所 建物名 氏名 個人情報の取扱いについて 個人情報の入力については、「個人情報の取扱いについて」に記載の「お客さま情報の利用目的」をお客さまご本人が必ずご確認いただき、同意されたうえで、行ってください。 「個人情報の取扱いについて 」同意する
