お支払い方法の変更、振替口座の変更 お支払い方法の変更、振替口座を変更される場合は下記フォームからお申込みいただき、「申込書」をお取り寄せください。 ご契約情報 お客さま番号 （12ケタ） ※毎月の「検針票」、開栓時にお渡ししております「液化石油ガス設備利用確認書」に記載しております。 ※お客さま番号が9ケタの場合は四国ガス株式会社（都市ガス）のガス供給の可能性がありますので、今一度ご確認ください。 お名前（漢字） 例：燃料 太郎 フリガナ（全角カタカナ） 例：ネンリョウ タロウ ガスご使用場所 郵便番号 - ※住所が一部自動入力されます。 都道府県・市町村 - 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 市区町村 例：今治市中寺 番地 例：226番地1 建物名・部屋番号（全角） お申込みいただいている方について 本人／代理人 本人 家族 その他 お申込者名 電話番号（半角） ※携帯電話可 メール（半角英数） 確認のためもう一度入力してください。 申込書の種類 希望支払方法 口座振替 クレジットカード 申込書の送付先について 申込書送付先 ガス使用場所 その他 申込書送付先住所 郵便番号 ※住所が一部自動入力されます。 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 市町村 番地 建物名 氏名 個人情報の取扱いについて 個人情報の入力については、「個人情報の取扱いについて」に記載の「お客さま情報の利用目的」をお客さまご本人が必ずご確認いただき、同意されたうえで、行ってください。 「個人情報の取扱いについて 」同意する
