申込書請求フォーム 口座振替払い及びクレジットカード払いの受付を行っております。ご希望の方は必要事項をご記入の上、送信してください。 申込書を送付させていただきます。 お客様番号 （12ケタ） ※毎月の「検針票」、開栓時にお渡ししております「液化石油ガス設備利用確認書」に記載しております。 ※お客様番号が9ケタの場合は四国ガス株式会社（都市ガス）のガス供給の可能性がありますので、今一度ご確認ください。 お名前 フリガナ メール ※メールアドレスは、必ず半角英数で入力してください。 電話番号 郵便番号 〒 － ※住所が一部自動入力されます。 ご住所 希望支払方法 - 口座振替 クレジット払い 申込書送付先 ※お住まいのご住所と異なる場合はご記入ください。 〒 － ※住所が一部自動入力されます。 備考 その他、連絡事項があればご記入ください。 【お問合せいただく前の注意】 ご提供いただいた個人情報はお客様からのお問い合わせ対応に利用させていただきます。 尚、ご提供いただいた個人情報は正当な理由のない限り、無断で第三者に提供いたしません。 お客様は、当社でお預かりしているお客様の個人情報を開示、または訂正・削除するよう、いつでも求めることができます。 そのようなお申し出の場合は、本店（電話番号：0898-32-0725）までご連絡ください。
