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　ガス閉栓については、こちらのフォームからどうぞ。（開栓はこちら）

【ご注意】

前日・当日の申込につきましては、電話にてお願いします。
土曜・日曜・祝祭日の申込や、営業時間外（夜間・早朝等）の申込につきましては、翌営業日の受付となりますので、お急ぎの場合は電話にてお願いします。
受付処理上、確認が必要な場合には、ご入力いただいたメールアドレスまたは電話番号へご連絡させていただくことがございますので、予めご了承ください。
ガス閉栓は7〜60日後（5月26日〜7月18日）のお申し込みができます。

※印は必須入力項目です。

お客様番号	（12ケタ） ※開栓時にお渡ししております「液化石油ガス設備利用確認書」、毎月の「検針票」に記載しております。
お名前※	（例：燃料　太郎）
フリガナ※	（例：ネンリョウ　タロウ）
メール※	※メールアドレスは、必ず半角英数で入力してください。
電話番号※	（例：1234-56-7890）
郵便番号	（例：000-0000）
ご住所※	県・市町村を選択してください｜徳島県｜香川県｜愛媛県｜高知県徳島県徳島市鳴門市小松島市阿南市吉野川市阿波市美馬市三好市勝浦町上勝町佐那河内村石井町神山町那賀町牟岐町美波町海陽町松茂町北島町藍住町板野町上板町つるぎ町東みよし町香川県高松市丸亀市坂出市善通寺市観音寺市さぬき市東かがわ市三豊市土庄町小豆島町三木町直島町宇多津町綾川町琴平町多度津町まんのう町 ※土庄町・小豆島町・直島町はサービス区域の対象外です。愛媛県松山市今治市宇和島市八幡浜市新居浜市西条市大洲市伊予市四国中央市西予市東温市上島町久万高原町松前町砥部町内子町伊方町松野町鬼北町愛南町 ※上島町はサービス区域の対象外です。高知県高知市室戸市安芸市南国市土佐市須崎市宿毛市土佐清水市四万十市香南市香美市東洋町奈半利町田野町安田町北川村馬路村芸西村本山町大豊町土佐町大川村いの町仁淀川町中土佐町佐川町越知町梼原町日高村津野町四万十町大月町三原村黒潮町 ※東洋町・北川村・馬路村・三原村はサービス区域の対象外です。（例：中寺226－1）（例：メゾン燃料000号） ※マンション・アパートにお住まいの方は、必ず部屋番号をご入力ください。
閉栓希望日時※	時間： ※原則、ガス料金を現地にて立会清算していただきます。 ※時間につきまして、詳細をご希望の方は備考欄へご記入ください。 ※予定が決まりましたら、お早めにお申し込みください。お急ぎの場合は電話にてご連絡をお願いします。
転居先ご住所※	（例：中寺226－1）（例：メゾン燃料000号） ※マンション・アパートの方は、必ず部屋番号をご入力ください。
転居後電話番号	（例：1234-56-7890） ※転居後にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。
備考	その他、連絡事項があればご記入ください。

【お問合せいただく前の注意】

ご提供いただいた個人情報はお客様からのお問い合わせ対応に利用させていただきます。
尚、ご提供いただいた個人情報は正当な理由のない限り、無断で第三者に提供いたしません。
お客様は、当社でお預かりしているお客様の個人情報を開示、または訂正・削除するよう、いつでも求めることができます。
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